InfoHub Logo

Анықтау тәсілдері. Сүйек ісіктерін анықтау аурудың тарихына мұкият зер салып, тыңдаудан, зақымданған сүйек аймағын көзбен қарап, саусақпен сипаудан басталады. Көзбен қарағанда ісік аймағында дүмпиген ісінушілік, тері бетінің қызара жылтырлануы, тері астындағы көктамырлардың кеңейе білеуленуі байқалады. Сипап және басып қарағанда ісінген жер тығыз, қатты, сыртқы беткейі бұдыр, ығыспалы, қозғалыссыз болады. Атап айтқанда, сүйек обырына күдік туғызатын мынадай белгілер кездеседі:

- ісіктік аймақта үнемі байқалатын және бірден-бір үдемелі бағытта дамыған ауырсыну сезімі. Бұл белгі, жарақатсыз да немесе жарақаттан кейін біркатар мезгіл (4-5 айдай) өткеннен кейін пайда болуы мүмкін;

-  сүйектен шыққан қозғалмайтын ісік;

-  аяқ-қолдағы жілік сүйектеріндегі ісік орналасқан тұста буын қозғалысының тұрақты тежелуі;

-  ісік аймағының біркелкі немесе ассиметриялық түрдегі сыртқы көрінісі.

Сүйек ісіктерін анықтауда рентгенологиялық белгілері алуан түрлі. Атап айтқанда, олар:

- ісік аймағындағы сүйектің негізгі қалпы мен сыртқы пішінінің және мөлшерінің өзгеруі;

- сүйектің сыртқы беткейінің бұзылып, яғни қыртысты қабаттан сүйек ажырап, патологиялық сүйек түзуші периоститтердің (инелі периостит, үшбұрышты күнқағар) пайда болуы;

- сүйек тініндегі патологиялық өзгерістер:

а)      сүйек бағаналарының бұзылуы;

ә)       сүйек тініндегі сүйектің еріп ыдырауы (остеолиздік) және сүйектің беріштенуі (остеорсклероздық) өзгерістер;

б)      ісіктің сүйек айналасындағы жұмсақ тіндерге таралып, жалпы ісік кұрылымында шашыранды қышалық ошақтың пайда болуы.

Ісік құрылымында патологиялық сүйек түзушілік тек қана остеогендік түбірі бар қатерлі ісіктерде байқалады. Олар сүйек қабынан ісік қалыбына карай тарайтын қан тамырларын қуалай түзіліп, шашыранды түрде тарайды. Бұл белгіні инелі периостит деп атайды.

Сүйек обырына тән белгілердің қатарына периостальдық реакция жатады. Ол сүйек қабының қыртысты қабаттан сүйір бұрыш тәрізді болып ажырап, күнқағар немесе тепкі белгісінің (Кадман үшбұрышы) пайда болуы остеогендік саркомаға, ал ісіктің сыртқы беткейін қуалай тараған көп қабатты қышаланған тепкілік Юинг саркомасына тән. Жалпы сүйек қатерлі ісіктерін бір-бірінен ажыратуда олардың жілікті сүйектерде жиі орналасатын жерін білудің маңызы өте зор. Мысалы, остеогендік саркома жіліктің метафизінде, Юинг саркомасы диафизде, хондросаркома эпифизде жиі өрбиді, бірақ олар буындық шеміршекті бұзып, одан өтпейді. Сүйек қатерлі ісіктерінің ішіндегі жиі тараған түріне остеогендік саркома жатады. Ол тез өседі, сүйек тінін инфильтрациялап, құрылымын бұзады. Сондықтан остеогендік саркомаға тән рентгенологиялық белгілерді дәлдеп сипаттай кеткен жөн. Рентгенологиялық тұрғыдан остеогендік саркома үш түрге бөлінеді (остеолитикалық, остеобластикалық, аралас тінді).

Остеолитикалық түрінің бастапқы даму сатысында сүйек тінінде боркеміктік (остеопороздық) өзгеріс байқалады. Ол бірқалыпты сүйек бағандарының азаюымен сипатталады. Кейін ол жерде сыртқы пішіні анық емес, айналасы беріштенбеген, біркелкі ақауланған деструкциялық (бұзылыс) ошағы түзіледі. Кейде осындай бір-бірімен біріккен деструкциялық ошақтар сүйек тінімен араласып, жиналған үйінді немесе тартпа тәрізді болып көрінеді. Деструкциялық ошақтың шеткі беткейінде перистальді «күнқағар» белгісі байқалады. Аталмыш деструкциялық ошақ гематогендік остеомиелиттен секвестрдің жоқтығы арқылы ажыратылады.

Остеобластикалық немесе склероздаушы түрінде деструкциялық өзгеріс бастапқыда анық пішінсіз қатаю ошақтары пайда болуымен сипатталады. Кейін үдерістің өршу кезінде ісік жілік майы каналын толық толтырады, қыртысты қабатты қамти отырып, сүйекті барлық жағынан қоршап, бірыңғай тығыз конгломерат түзеді. Ісік кұрамында әртүрлі деңгейдегі патологиялық сүйек түзуші үдерістер мен полиморфтық кальцинаттар, яғни көлденең инелі периостит пен ісіктің қышалануы анық байқалады. Сүйек қабының қыртысты қабаттан ажырауы себебінен үшбұрышты қалыңдаған күнқағар белгісі пайда болады. Сөйтіп ісікке шалдыққан сүйек беріштеніп, дұрыс емес пішінде тығыздалады. Аралас түрінде әртүрлі сүйек ақауларымен бірге қыртысты қабаттың деструкциясы, сүйек қабының ажырауы, жыртылуы, көлденең инелі периостит, күнқағар немесе тепкі белгілер кездеседі.

Хондросаркомада сүйектің қыртысты қабатының кейбір жері біркелкі емес жұқарып, кей жері бірқалыпты қалыңдайды, беріштену үдерісінің ауқымдылығынан ісікке шалдыққан сүйек жуандайды, ісінген тін бірқалыпсыз қышаланады.

Фибросаркомада ісік үдерісі жұмсақ дәнекер тіндерден дамитын болғандықтан, ісік сүйектің ұзына бойына қабы мен ұыртысты қабына жабысып, оларды жарақаттайды, бірақ инелі периостит түзілмейді, ісіктің сырткы пішіні анық, сыртқы көрінісі бұлдыр. Сүйек миынан дамитын қатерлі ісіктердің ішінде миеломаның рентгенологиялық көрінісі оқшаулау болады. Ол негізінде жалпақ және қысқа сүйектерді (жамбас, қабырға, бас сүйегі, омыртқа) зақымдайды. Миелома ауруында алдымен сүйектер шашыранды боркемік түрінде деструкцияланады. Кейін сүйектегі ісіктік ақаулар кейде дөңелек пішінді омартадағы араның ұясына, кейде күйе жеген киізге ұқсаған остеолиздік деструкцияға ұқсайды, бірақ перистальдық реакция онша анық байқалмайды.

Сүйек қатерлі ісіктері остеомиелиттен, сүйек туберкулезінен, фиброздық дисплазиялардан және қатерсіз ісіктерден клиникалық және рентгенологиялық тәсілдер арқылы ажыратылады.

Остеомиелитте қабыну үдерісі сүйек миынан басталып, гаверс каналы арқылы сүйек тініндеріне және қабына тарайды. Пайда болу себептеріне байланысты остеомиелит гематогендік және жарақаттық болып екіге бөлінеді.

Жіті остеомиелит кенеттен науқастың дене қызуының көтерілуімен, тамыр соғуының жиіленуімен, бастың және зақымданған сүйектің ауруымен, қан құрамындағы нейтрофильдік лейкоцитозбен, эритроциттердің шегу жылдамдығының жоғарылауымен басталады. Науқастың клиникалық белгілерінің айқындығына қарамастан бастапқы кезде сүйекте остеомиелитке тән рентгендік белгілер байқала қоймайды. Тек қана бір жұмадай мерзімнен кейін сүйек тінінде боркеміктік өзгеріс пен сүйектік деструкция ошақтары пайда бола бастайды. Қабынудың салдарынан жиналған экссудат сүйек қабын қыртысты қабаттан ажыратады. Сүйек қабы теспе тәрізді тарамдалып, шашақты периостит, қыртысты қабаттың беті бұдырланады, сүйек қабы қышаланады. Кейін деструкциялық ошақтар бір-бірімен қосылып іріленеді. Сүйек тіні жарықшакталынып өлеттенеді, сөйтіп ірің аралас секвестр пайда болады. Қабыну үдерісі басталғанда жілік майы каналы тарылады, кеуекті және қыртысты қабаттар, шашақталған сүйек қабы бір-біріне сіңіп беріштенеді. Кейде қабыну ошағынан жыланкөз түзілуі мүмкін. Остеомиелиттегі патологиялық өзгерістер компьютерлік томография тәсілі арқылы толық анықталады.

Өкпедегі немесе ішектегі туберкулездік үдерістерден қан аркылы Кох таяқшасы сүйек миына түсіп спецификалық остеомиелитті өрбітеді. Алдымен сүйек миында туберкулездік гранулома немесе спецификалық түбіршіктеніп қабыну ошағы түзіледі, оның әсерінен сүйек бағаналары бұзылады. Көбіне жілікті сүйектің эпифизінде орналасады.

Сүйектің кейбір қатерлі ісіктері (әсіресе миелома ауруы) омыртқада өрбиді. Сондықтан омыртқааралық шеміршек бұзылып тарылады, омыртқа тіндері боркеміктенеді, спецификалық қабынудың салдарынан пайда болған казеоздық (ірімшектенген) соқта омыртқалар бағанасының екі жағын қуалай тарайды, оны іркілген ірің деп атайды. Аталмыш белгілер рентгенограммада айқын байқалады. Сүйек қатерлі ісіктерін деформациялаушы остеодистрофиядан немесе Педжет ауруынан ажыратудың да маңызы зор. Бұл ауруға жілікті сүйектің қалыптан тыс жуандап деформациялануы, оның қыртысты қабатының тарамдалуы, сүйек миы каналының әртүрлі бағытта туындаған сүйек бағаналарымен бітелуі жатады.

Остеома, фиброма, хондрома, гемангиома сүйектің қатерсіз ісіктері болып табылады. Олардың сүйектің қатерлі ісіктерінен айырмашылығы баяу дамуында, ісіктік ақаудың сырткы пішінінің анықтығында, ішкі құрылымының біртектілігінде. Ісік сүйекті бұзбайды, тек қана оның ішкі құрамын өзгертеді.

Емдеу тәсілдері. Сүйек обырлары әртүрлі тіндердің пайда болуына, морфологиялық құрылымының алуан түрлілігіне байланысты, оларға қолданылатын ем тәсілдері де әралуан. Мысалы, остеогендік саркома, хондросаркома, фибросаркомалардың жекеленіп қолданылған сәулелік, химиотерапиялық ем тәсілдеріне сезімталдығы өте төмен, ал Юинг саркомасы, ретукилосаркома, лимфосаркомалардың аталмыш ем түрлеріне сезімталдығы айтарлықтай жоғары. Жеке қолданылған хирургиялық емнің де шипалылығы ете төмен. Мысалы, остеогендік саркомамен жасалған түбегейлі оталардан кейін 12-18 ай өтпей-ақ науқастардың өкпесінде ісіктің метастаздары пайда болады. Міне, аталмыш себептерге байланысты қазіргі кезде сүйек қатерлі ісіктерін аралас тәсілдермен емдеу арқылы елеулі нәтижелерге қол жеткізілді.

Ресейдің Мәскеудегі онкологиялық ғылыми орталығының остеогендік саркома мен Юинг саркомасына қарсы қолданатын емінің тиімділігі жоғары болған.

Остеогендік саркоманы емдеу үшін мынадай үлгі қолданылады:

I кезеңде – ота алдында төмендегі көрсетілген үш химио-препаратттың тек қана біреуі өз тәртібімен қолданылады. Олар:

а) адриамицин 30 мг/м² аңғақ (артерия) тамыры аркылы 1, 2, 3 күндерде, яғни үш рет, одан кейін 3-4 жұма үзілістен кейін тағы да ем әдісі 3-4 рет қайталанады.

ә) цисплатин 150 мг/м² аңғақ тамыры арқылы бір мәрте 3 сағат аралығында инфузиялық әдіспен қолданылады. Осындай дәрілік ем 3-4 жұма үзілістен кейін 5-6 рет қайталанады.

б) метотрексат 7-10 мг/м² көктамыр арқылы, екі жұмалық үзілістен кейін тағы екі рет қайталанады. Метотрексат мөлшерінің өте көп болуына байланысты, оның уыттық асқыну үдерісін болдырмау үшін міндетті түрде лейковорин дәрісі пайдаланылады. Лейковориннің мөлшері 15 мг/м² , оны суға араластырып 6,12,18,24 сағат аралығында ішеді.

II кезең – химотерапиялық ем аяқталғаннан 19-20 тәулік өткеннен кейін ота жасалады. Егер ісік сүйек аумағынан шығып жұмсақ тіндерге көп тарамаса, онда аяқ немесе қолды сақтап қалу үшін сүйектің ісікке шалдыққан бөлігін немесе ісікке іргелес орналасқан буын аумағын қоса резекциялап кесіп алынған сүйек пен буындардың орнына жасанды эндропротез енгізіледі. Егер ісіктік үдеріс сүйек айналасындағы жұмсақ тіндерге кең тарап, магистральдық қан тамырлары мен нервтерге жабысса, ісікпен зақымдалған аяққа немесе қолға ампутация, тіпті экзоартикуляция жасалынады.

III кезең – отадан кейін 3-4 жұмадай мезгіл өткеннен кейін 5-6 рет полихимиотерапия жүргізіледі. Полихимиотерапияны мынадай үлгімен пайдалану тиімді:

-        циклофосфан 40 мг/м² көктамыр арқылы – 1-ші күні;

-        адриамицин 40 мг/ м² көктамыр арқылы – 1-ші күні;

-        цисплатин 30 мг/ м² көктамыр арқылы – 1,2,3 күндері. Осындай үлгімен емді 3 жұмадай үзілістен кейін 5-6 рет қайталайды.

Юинг саркомасына карсы қолданылатын негізгі ем – сәулелік және химиотерапиялық тәсілдер. Ол мынадай үлгімен жасалады:

I        кезең – классикалық фракциялау тәсілімен 5-6 жұма аралығында сәулелік ем жүргізіледі. Оның ісік ошағындағы мөлшері 50-60 грей.

II       кезең – екі жыл мерзім аралығында 6 цикл полихимиотерапия жүргізіледі, оның алғашкы 4 циклы бірінші жыл ішінде үш айлық үзіліспен, ал қалған екі циклы екінші жылы 6 айлық үзіліспен қолданылады. Әрбір цикл мынадай үлгіде өткізіледі:

-        адриамицин 20 мг/ м² көктамыр арқылы 1,8,15 күндері;

-        винкристин 0,75 мг/ м² көктамыр арқылы 1,8,15 күндері;

-        циклофосфан 250-300 мг/ м² бұлшык ет арқылы 1,3,5 күндері.

Юинг саркомасына хирургиялық тәсіл сирек қолданылады. Оны тек қана пайдаланған сәулелік және химиотерапиялық емдердің ісіктік үдеріске айтарлықтай әсері болмағанда және ем жүргізілуі барысында әртүрлі күрделі асқынулар (ісіктің ыдырауы, қансырауы, т.б.) пайда болып, әрі қарай жоспарланған емді жалғастыруға мүмкіндік болмаған жағдайда алдымен 2-3 цикл полихимиотерапия (3 жұмадай үзіліспен) жүргізіліп, одан кейін ісікке шалдыққан сүйекті хирургиялық тәсілмен резекциялап, кесіп алынған сүйектің орнына эндопротез қойылады. Отадан кейін әрбір үш жұмалық үзіліспен жоғарыда көрсетілген үлгімен 6 цикл полихимиотерапия жүргізу де тиімді ем қатарына жатады.

Сүйек обырларын хирургиялық тәсілмен емдеу барысында мына қағидаларды сақтау керек:

*отаның түбегейлі сипатын сақтай отырып, оның адам өміріне тигізетін қаупін мейлінше азайту;

*ота абластикалық үрдістің сақталуы жағдайында жасалуы тиіс;

*мүмкіндігі болғанынша ісікке шалдыққан аяқ-қолды сақтап, оның қалыпты қызметін мейлінше өзгертпеуге тырысу керек.

Сәулелік және химиотерапиялық ем тәсілдеріне сезімталдығы өте нашар ісіктер (хондросаркома, фибросаркома, остеобластокластома) хирургиялық тәсілмен емделеді. Сүйектің қатерсіз ісіктеріне тек қана хирургиялық ем қолданылады.

С. Садықов,
М. Садықов

---